江川区医保局四举措加强医保基金稽核监督

　　为了切实维护医保参保人的合法权益，规范“两定机构”医疗服务行为，区医保局2017年采取4条措施加强医保基金监管，确保医保基金安全运行，使有限的基金发挥最大的效益。

　　一是严格按照文件要求和稽核程序，对全区参加医疗保险的机关、事业单位、企业进行100%书面稽核。

　　二是加大对医疗保险 “两定”机构的核查力度，采取集中专项稽核与日常检查稽核相结合的稽核工作方式，对事前事中事后进行稽核审核。对于村卫生室，重点围绕参保患者门诊待遇是否按政策落实，上传就诊信息是否真实，就诊过程是否人、证、卡一致以及医保业务经办程序等进行稽核；对于协议医疗机构特别是私立医疗机构，主要采取信息比对、突击检查、访查等方式进行核查。重点查处伪造医疗文书，编造费用结算明细，套用、诈骗医保基金的行为、冒名住院、挂床住院等违规行为；对于定点零售药店，主要巡查定点药店日用品下医保个人账户。2017年区医保局共对区内83家两定机构进行了180次稽核（其中医疗机构96次，零售药店84次），并对存问题的三家卫生室予以追回违约金共计3908.6元，并在全区医疗机构进行了通报；外伤稽核3063人（职工62人，居民3001人）。

　　三是做好基本医疗保险基金管理内部稽核。严格贯彻执行国家有关法律、法规和方针政策，依法筹集和使用基金。按险种分别建账，分账核算，专款专用，自求平衡，不相互挤占和调剂，并做好同相关部门的统筹协调，采取灵活多样的方式提高基金的收缴率和基金的征缴工作。2017年内部稽核中共发现制度建设、内部管理、政策宣传中存在的问题，都已做了整改。

　　四是加大宣传教育工作力度，强化宣传教育，提高参保人员用药意识。2017年共发放宣传折页5万份。通过广泛宣传，使参保人员自觉约束自己，树立医保观念，减少违规现象的发生。（区人社局 杨雪芳）